بررسی وارزیابی خطاهای انسانی درکنترل فرایند تولید سوخت جامد دریکی از صنایع با روش CREAM

نوع مقاله : علمی ترویجی

نویسنده

چکیده

درفرایندهای پیچیده، کوچکترین خطا، می تواند حوادثی فاجعه بار، ایجاد نماید. فرایند تولید سوخت جامد ازجمله فرایندهای پیچده است. مطالعه حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده از روش CREAM به انجام رسید. دراین مطالعه، ابتدا 6 وظیفه شغلی با روش 2HTA آنالیز شد، سپس با استفاده از روش‌های اولیه و گسترده CREAM ، نوع کنترل‌های احتمالی اپراتورها و همچنین خطاهای احتمالی شناختی، مشخص گردید. براساس نتایج روش اولیه CREAM، نوع سبک کنترلی برای 4 وظیفه شغلی «لحظه ای» تعیین گردید و بر اساس نتایج روش گسترده CREAM، درکل وظایف شغلی مورد مطالعه؛ خطای اجراء(81 درصد)، خطای مشاهده(8 درصد)، خطای برنامه ریزی(4 درصد) و خطای تفسیر (7 درصد) بدست آمد. با شناسایی مغایرت‌ها، 25 مورد برنامه اصلاحی پیشنهاد و بالغ بر 14 اقدام اجرایی به انجام رسید.

کلیدواژه‌ها